128 total views,  1 views today

GENEL SAĞLIK SİGORTASINDA TEMEL TEMİNAT PAKETİNİN DARALTILMASI: “BU DAHA BAŞLANGIÇ”

Kayıhan Pala

Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansmanının Genel Sağlık Sigortası (GSS) yoluyla sağlanmaya çalışılmasının ciddi sorunlara yol açabileceğini yıllardır söylüyor ve yazıyoruz. Söylediklerimizin “gerçek dışı” olduğunu iddia edenler bugün çok zor durumda; çünkü olumsuzluklar bir biri ardına dizilmeye başlandı.

Önce Yeşil Kart uygulaması kaldırıldı; yerine asgari ücretin üçte birinden daha az geliri olduğunu kanıtlayanlara yönelik primlerin devlet tarafından ödeneceği bir modele geçildi. İlk sonuçlar bu modelin yoksul, dar gelirli ve dezavantajlı kesimler açısından sağlık hizmetine erişimle ilgili yeni sorunlar doğurduğunu gösteriyor.

Türkiye’de 2011 yılında sigorta kapsamı dışında kalan kişi sayısı resmi istatistiklere göre 10 milyonun üzerindedir ve nüfusun %14’ünü oluşturmaktadır[1] . Buna ek olarak sigorta kapsamında sayıldığı halde prim borcu olduğu bilinen esnafın oranı da %61.4’tür[2] ve aileleriyle birlikte sağlık hizmetinden yararlanamayan kişi sayısının 6 milyonun üzerinde olduğu tahmin edilmektedir. Bu sayılar sağlık güvencesi altında olmayan toplum kesimini göstermesi bakımından çarpıcıdır.

Daha sonra GSS kapsamında bulunanlardan alınan “katkı payı” giderek artırılmaya başlandı ve 2013 yılında yalnızca SGK tarafından alınan muayene katkı payının 3 milyar TL’yi aştığı tahmin ediliyor. Bu tutara ilaç katkı payları ile özel sağlık kuruluşlarında kayıt-dışı olarak alınan bedeller dahil değil. Bunları da ekleyecek olursanız yurttaşın cebinden çıkan sağlık harcamasının ne kadar yükseldiğini görmek olanaklı hale geliyor; bilmeyenler için söyleyelim, resmi rakamlara göre 2012 yılında hanehalkı sağlık harcaması 12 milyar TL’ye epeyce yaklaşmış bulunuyor.

Katkı payı demişken, Hükümetin bayramın hemen öncesinde özel sağlık kuruluşlarına hastalar tarafından ödenecek ek ücreti fatura bedelinin %90’ından %200’üne artırdığını da vurgulamak gerekiyor. Biz en başından bu ek ücretlere karşı çıkarken “Birkaç liradan bir şey olmaz” diyenler şimdi “Ne oldu?” sorusuna muhatap olmamak için köşe bucak kaçıyor…

Sosyal sağlık sigortasının (bizdeki adıyla genel sağlık sigortası) uygulandığı her ülkede katkı payı (ya da kullanıcı ödentisi) sağlık hizmetinden yararlanma aşamasında zorunlu tutulmaktadır. Kullanıcı ödentileri; gereksiz hizmet kullanımının engellenmesi, sağlık sisteminin farklı basamaklarına farklı düzeyde ödenti zorunluluğu getirilmesine bağlı olarak basamaklı sistemin kullanımının geliştirilmesi, hizmet kalitesinin ve hizmeti kullananların tatmininin artırılması ve hizmeti üretenlerde ve kullananlarda maliyet bilincinin geliştirilmesi gerekçeleriyle gündeme getirilmiş olmasına karşın; yoksulların sağlık hizmeti kullanımını engelleyerek eşitsizlikleri artırması, tedavi edici hizmetlere yönelik tercihi artırması, dolayısıyla  verimliliği azaltması ve yönetsel maliyetleri artırması nedenleriyle önemli sorunlara yol açmıştır. Ancak özellikle sıcak para toplamada önemli bir araç olması nedeniyle, kullanıcı ödentileri hükümetler için güçlü bir çekim alanıdır.

Dünya Bankası, kamu tarafından ücretsiz sağlanan sağlık hizmetlerinin, kullanıcı ödentisi ile sağlanmasının “verimliliği” artıracağını iddia etmesine karşın; beklenen olası yarar gerçekleşmemiş; kullanıcı ödentileri maliyetleri azaltmamış, hizmeti kullanma sırasında yoksulların zenginlerden daha fazla ödediği saptanmıştır.

GSS yeni bir prim ödeme zorunluluğu nedeniyle bir yandan ek bir sağlık vergisi anlamına gelirken, bir yandan da özellikle “kullanıcı ödentisi” kavramıyla toplumun yoksul ve dar gelirli kesimlerinin sağlık hizmetlerine erişmesinde önemli bir engel anlamına da gelmektedir.

Yeşil Kartın kaldırılması ve katkı payının yaygınlaştırılmasıyla birlikte yurttaşın karşısına çıkarılan olumsuzlukların –şimdilik- sonuncusu da bugünlerde dillendirilmeye başlandı; Hükümet GSS tarafından sağlanan temel teminat paketini daraltıyor!

Bilindiği gibi, GSS temel olarak üç bileşenden oluşmaktadır: Temel teminat paketi, prim ve kullanıcı ödentisi.

Temel teminat paketi (TTP) yurttaşın yararlanabileceği sağlık hizmetinin kapsamını belirleyen belge olarak adlandırılabilir. Başka bir deyişle, güvence altına alınan sağlık hizmetlerinin kapsamı belirlenmektedir. Elbette bu belirleme, bir “kısıtlama” ile birliktedir.

Dünya Bankası, 2002 yılında sağlıkta yapılması gereken reformları Türkiye için sıralarken “Sağlık hizmetleri temel hizmetler paketi çerçevesinde sunulmalıdır” diyerek bugünlerde uygulamaya konulan dönüşümün rotasını daha o günlerden belirlemiş durumdadır.

TTP’nin vurgulanması gereken en önemli özelliği, sağlık hizmeti kapsamının gereksinimi karşılamaktan uzak olması nedeniyle, kişilerin “Ek ve tamamlayıcı” sigorta adı altında özel sağlık sigorta şirketleri aracılığıyla ikinci bir sigorta primi ödemeye zorlanmalarıdır.

Dünya Bankası tarafından “Ek ve tamamlayıcı sigorta” adıyla önerilen sigorta, Türkiye’de Hükümet tarafından “Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası” adıyla geçtiğimiz günlerde yasallaştı. Anımsanacağı gibi, Hükümet, 23 Ekim 2013 tarihinde yayınladığı “Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği” ile ülkemizde ek ve tamamlayıcı sigorta uygulamasını resmen başlatmış oldu. Yönetmelik ile “Genel sağlık sigortalısının Kanun kapsamında SGK tarafından karşılanan Türkiye’deki giderlerine ilave masraflar” ve “Genel sağlık sigortalısının SGK tarafından karşılanmayan Türkiye’deki giderleri” için yurttaşların “Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası” ürünlerine yöneltilmelerinin yolu açılmış oldu.

TTP araçlardaki trafik sigortası olarak düşünülecek olursa, araç sahiplerinin her türlü kaza riskine karşı kasko sigortası yapmak zorunda kalmaları gibi, yurttaşlar da yaşamlarını sürdürebilmek için özel sağlık sigortaları aracılığıyla ek teminat paketlerini satın almak zorunda kalacaklar, GSS ile özel sağlık sigortacılığı genişleyecektir. Çünkü pek çok kişi temel teminat paketinin gereksinimlerini karşılayamadığını görecektir.

Bizdeki GSS’ye benzer sosyal sigorta sitemlerinin yürürlükte olduğu ülkelerdeki uygulamalar, başlangıçta halkın tepkisini çekmemek için temel teminat paketlerinin geniş tutulduğunu, ancak zaman geçtikçe kapsamın daraltıldığını göstermektedir. Bu nedenle Hükümet tarafından 2014 yılından başlayarak temel teminat paketinin kapsamının daraltılması girişimleri kimseyi şaşırtmamalıdır.

GSS yürürlüğe girmeden önce GSS’ye geçilmesi halinde sağlık hizmetlerinin kamuya maliyetinin artacağı öngörülerimize kulaklarını tıkayanlar; bugün ne yapacağını şaşırmış biçimde, yurttaşın cebinden daha fazla para çıkmasına yol açacak maliyet sınırlama politikalarına bel bağlamış durumdadır.

GSS ile maliyet artışının iki önemli nedeninden birincisi, sağlık hizmetlerinin özel sektör tarafından sunulması nedeniyle maliyete “Kâr” kaleminin eklenmesi ve ikincisi GSS nedeniyle yönetsel maliyetlerin artmasıdır. Bunlara kapsam altındaki sigortalıların hizmeti gereksiz yere kullanmak istemesini de eklemek gerekir.

GSS’nin yürürlüğe girmesinin ardından öngördüğümüz bütün sorunlar kendini göstermiştir. GSS kapsamındaki sigortalıların özel sektöre başvurmaları halinde SGK’ya maliyeti bir buçuk katını aşmış bulunmaktadır. Örneğin 2012 yılında 2. basamak devlet hastanelerine başvuran hastaların SGK’ya maliyeti ortalama olarak 49,58 TL iken bu sayı 2.basamak özel sektör kuruluşlarına başvuran hastalarda 77,52 TL’dir ve kamuya kıyasla özel sektörün SGK’ya maliyeti hasta başına ortalama olarak %56,4 daha fazladır. Üstelik özel sektör kuruluşlarına hastalar tarafından ödenen katkı payları bu tutarın dışındadır. Başvuru başına ortalama maliyetler Tablo 1’de verilmektedir.

Tablo 1. Sosyal Güvenlik Kurumu’na Başvuru başına Ortalama Hasta maliyeti

 Başvuru Yapılan Tesis Başvuru başına ortalama maliyet (TL)
2009 2010 2011 2012
Devlet 2. Basamak Sağlık Tesisleri          41,33          43,37          46,06          49,58
Özel 2. Basamak Sağlık Tesisleri          68,55          71,02          71,98          77,52

Kaynak: SGK Sağlık İstatistikleri Bülteni (Temmuz 2013).

Yönetsel maliyetlerdeki artış yanında, hizmetin gereksiz yere kullanılması da önemli bir sorundur. Avrupa Birliği ülkelerinin çoğunda yılda beşi, altıyı aşmayan hekime başvuru sayısının ülkemizde son on yılda neredeyse üç katına çıkarak üçlerden dokuza erişmiş olması, üzerinde önemle durulması gereken konulardan birisini oluşturmaktadır.

Hizmetin sınırının temel teminat paketi ile belirlenmesi, özellikle yoksullar ve dar gelirliler için sağlık hizmetine erişimi kısıtlamaya açık bir yaklaşımdır. Başlangıçta, toplumun bu sistemi kabul etmesini kolaylaştırmak için temel teminat paketinin kapsamı geniş tutulsa da, yıllar geçtikçe kapsamın daralması söz konusu olabilir. Kapsamın daraltılmasına en iyi iki örnek Almanya ve Hollanda’dan verilebilir. Bilindiği gibi Almanya, bizde Genel Sağlık Sigortası adıyla anılan sosyal sağlık sigortasının 1883 yılında dünyada ilk kurulduğu ülkedir. İkinci Dünya Savaşı’nın sonundan bu yana Alman sağlık sisteminde yapılan en radikal reformla 2000’li yılların başında hükümet, sağlık harcamalarını 9,9 milyar Euro azaltacağını ve 2007’ye kadar kesintilerin 23,1 milyar Euro’yu bulacağını duyurdu. Yeni düzenlemeye göre hastalar hem tedavi için daha fazla ücret ödemeye başladılar; hem de genel pratisyene her gidişleri ve hastanede kaldıkları her gün için de 10 Euro ödediler. Ayrıca ilaçlar için ödedikleri para da arttı. Dahası, takma diş ve meslek hastalığı tazminatı gibi birçok sağlık ödemesi devlet sağlık sigortası kapsamının dışına çıkarıldı.

Benzer bir durum Hollanda’da karşımıza çıktı. Hollanda’daki merkez sağ koalisyon hükümeti 2000’li yılların başında sağlık harcamalarında büyük kesintiler yapacağını açıkladı. Hollanda Kraliyet Tabipler Birliği bu düzenlemeyi “felaket” biçiminde yorumladı ve hastalar için de hekimler için de kötü olduğunu belirtti. Kesintiyi, “kişisel sorumluluk yoluyla elde edebilirlik” sloganıyla duyuran hükümet, hastaların harcamalara katkıda bulunacaklarını açıkladı. Birçok sağlık hizmeti paralı hale gelecek, tedaviler nüfusun daha az varlıklı üçte ikisini kapsayan kamu sağlık sigortası kapsamından çıkarılacaktı. Yeni uygulamayla 21 yaş üzerindeki kadınlar doğum kontrol hapları için para ödemek zorunda kaldılar ve bu tutumun 180.000 kadının hapları kullanmaktan vazgeçmesine neden olduğu tahminlerine yol açtı. Hollanda’da sağlık hizmeti harcamalarından tasarrufun maaş kesintileri, azaltılmış hastalık izinleri, eczane ödeneklerindeki indirimler ve hasta bakım evleri ve örgütlerine getirilen harcama sınırlamaları ile sağlanması da gündeme geldi.

Dünyanın bize göre çok daha zengin Almanya ve Hollanda gibi ülkeleri bile GSS’de yurttaşın erişebileceği sağlık hizmeti kapsamını daraltırken; ülkemizde böyle bir daraltmaya gidilmesinin şaşırtıcı bir yanı olabilir mi?

Sağlık hizmetlerinde sigortaya dayalı bir finansman yöntemi tercih edilirken bunları dile getirdik, ayrıntıları yinelemeye gerek yok; temel teminat paketinin daraltılacağı on yıl öncesinden belliydi!

GSS tercihi bir yandan yükseltilmiş primler ve katkı payları, diğer yandan da “ek ve tamamlayıcı sigorta” yaptırmak gereksinimi yüzünden, sağlık hizmeti almak isteyen sigortalı yurttaşın giderek daha fazla miktarda cebinden para çıkmasına yol açacaktır.

Başlıkta da söylediğimiz gibi “Bu daha başlangıç!”.

[1] SGK. 2011, Sosyal Güvenlik Kurumu İstatistik Yıllıkları, http://www.sgk.gov.tr/wps/portal/tr/kurumsal/istatistikler/sgk_istatistik_yilliklari/ .

[2] TESK, http://www.tesk.org.tr/tr/yayin/esnafraporu.pdf.

admin

Yorum Yap

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir